Phác đồ điều trị
 Bản in     Gởi bài viết  
OXY LIỆU PHÁP

Oxygen thường được sử dụng rộng rãi và do nhân viên y tế cho chỉ định. Khi dùng oxy đúng có thể cứu sống BN, nhưng oxy thường được dùng mà chưa cân nhắc lợi ích và tác dụng không mong muốn khi dùng oxy.

2﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽thông khí phurOXY LIỆU PHÁP

Ths.Bs. Khổng Trọng Thắng - Bs. Nguyễn Thị Ngọc Thanh

Mục tiêu

1- Chỉ định của oxy liệu pháp.

2- Phân biệt các dụng cụ thở oxy lưu lượng dòng thấp / dòng cao.

3- Biết ưu/ nhược điểm của các dụng cụ thở oxy.

4- Cần lưu ý những tác dụng không mong muốn khi dùng oxy.

 

  1. Giới thiệu

 

Oxygen thường được sử dụng rộng rãi và do nhân viên y tế cho chỉ định. Khi dùng oxy đúng có thể cứu sống BN, nhưng oxy thường được dùng mà chưa cân nhắc lợi ích và tác dụng không mong muốn khi dùng oxy.

Cũng giống như bất kỳ thuốc nào, oxy cũng có chỉ định điều trị rõ ràng và những biệt pháp cung cấp oxy thích hợp. Nếu chỉ định và dùng liều lượng oxy không dúng và không theo dõi có thể gây hậu qủa nghiêm trọng.

Trong một nghiên cứu tại bệnh viện mới đây, 21% chỉ định thở oxy không thích hợp trong thực hành lâm sàng (cho thở oxy ngay cả khi không có bằng chứng giảm oxy mô, thường ít để ý đến độc tính của oxy). Để đảm bảo thở oxy an toàn và có hiệu quả y lệnh thở oxy nên bao gồm lưu lượng oxy, loại dụng cụ thở oxy, thời gian và theo dõi cần thiết khi thở oxy.

Bài này mô tả ngắn gọn các biện pháp thở oxy. Cuối cùng là đề cập đến tác dụng có hại của oxy.

  

  1. Sinh lý quá trình cung cấp, vận chuyển oxy đến mô

Mô cần có oxy để sản sinh năng lượng. Quá trình cung cấp oxy mô tùy thuộc vào quá trình thông khí, trao đổi khí ở phổi, vận chuyển oxy của hệ tuần hoàn.

                              

Quá trình cung cấp oxy đến mô

 

Cơ chế sinh lý bệnh gây thiếu oxy mô được phân thành 2 nhóm:

·      Do giảm oxy máu động mạch

ü  Nồng độ oxy trong khí hít vào thấp (độ cao)

ü  Giảm thông khí phế nang (quá liều opiat)

ü  Bất tương hợp giữa thông khí/ tưới máu (V/Q mismatch)

 

·      Suy giảm hệ thống vận chuyển oxy - hemoglobin

ü  Tưới máu mô không đủ

ü  Giảm hemoglobin

ü  Bất thường đường cong phân ly oxy (bệnh lý Hb, ngộ độc CO)

ü  Tế bào không thể sử dụng oxy (ngộ độc cyanide, septicaemia)

 

   Cơ chế mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy mô

 Để có thể điều trị thành công thiếu oxy mô cần phải nhận biết sớm. Tuy nhiên điều này khá khó khăn vì các triệu chứng thiếu oxy mô không đặc hiệu: thay đổi tri giác, khó thở, tím, thở nhanh, loạn nhịp và hôn mê.

SaO2, PaO2 là 2 chỉ số lâm sàng thường được dùng để quyết định bắt đầu oxy liệu pháp, theo dõi, điều chỉnh oxy liệu pháp. Tuy nhiên SaO2, PaO2 có thể bình thường trong khi vẫn đang thiếu oxy mô. Trong tình huống này SvO2 (độ bảo hoà oxy tĩnh mạch trộn) và lactate má có thể giúp đánh giá tình trạng cung cấp và tiêu thụ oxy ở mô.


Các giá trị bình thường khí máu động mạch

Khí máu động mạch

     Áp lự riêng phần oxy trong máu động mạch PaO2:80 -100 mmHg

     Áp lực riêng phần CO2 trong máu ĐM (PaCO2): 35 - 45 mmHg

                             SaO2: 95 - 97%   

     pH = 7.35 -7.4

 

Bảng kiểm để sử dụng oxy an toàn

1

              Bằng cách nào nhận biết có tình trạng thiếu oxy mô ?

 

2

              Khi nào cần cho thở oxy và liều lượng bao nhiêu?

 


3

              Dự hậu của BN có cải thiện?

 


4

              Cung cấp oxy bằng dụng cụ nào? có làm ẩm không?

 


5

               Điều trị bằng oxy có gây nguy hiểm không?

 


6

               Đánh giá hiệu quả và theo dõi thở oxy như thế nào?

 


7

               Khi nào nên ngừng thở oxy?

 


 

  1. Chỉ định thở oxy

Oxy liệu pháp được chỉ định cho trường hợp:  

1.   Giảm oxy máu, thường căn cứ trên các thông số  SaO2/SpO2 hoặc giảm PaO2 Mục tiêu là giữ cho SaO2 hoặc SpO2: 95 - 97%

2.   Trường hợp cấp cứu có các dấu hiệu nghi ngờ giảm oxy máu:

·  Thở nhanh, khó thở, thở chậm, ngưng thở

·  Xanh tím

·  Hôn mê, khó thở co kéo cơ hô hấp phụ

3.   Gây mê, phẫu thuật trong thời gian ngắn

 

Chỉ định oxy liệu pháp

(American College of Chest Physicians and National Heart Lung and Blood Institute)

Giảm oxy máu với PaCO2 < 40 mmHg (PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90%)

Ngừng tuần hoàn hô hấp

Hạ HA (HA tâm thu < 100 mmHg)

Giảm cung lượng tim và nhiễm toan chuyển hoá (bicarbonate < 18 mmol/l)

Suy hô hấp (tần số thở > 24/min)


 

D. Mục tiêu của oxy liệu pháp

1.   Nhằm cung cấp oxy an toàn và hiệu quả.

2.   Giải quyết được vấn đề giảm oxy máu và duy trì cung cấp oxy đầy đủ cho mô (đánh giá dựa trên theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, SpO2 /SaO2 , SvO2).

3.   Cung cấp oxy mà không gây tích luỹ CO2 bằng cách chọn lựa dụng cụ thở oxy, tốc độ dòng oxy thích hợp.

4.   Giảm công hô hấp.

  

  1. Vai trò của oxy liệu pháp trong lâm sàng

  

Tăng nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO2), tăng vận chuyển oxy bằng cách đảm bảo hemoglobin hoàn toàn bão hòa với oxy và bằng cách tăng số lượng oxy hoà tan trong huyết tương. Tuy nhiên, lượng oxy hoà tan trong máu thấp. Ngay cả khi nồng độ oxy hít vào là 100%, oxy hòa tan chỉ cung cấp 1 / 3 nhu cầu oxy mô. Vì vậy, oxy liệu pháp phải nhằm mục đích sửa chữa tình trạng giảm oxy máu động mạch. Khi tình trạng thiếu oxy mô xảy ra mà không có giảm oxy máu động mạch việc điều trị nên nhắm vào điều trị bệnh lý kèm theo (suy tim, thiếu máu).

Trong cấp cứu liều lượng oxy rất quan trọng. Thở oxy không đủ liều lượng có thê gây tử vong, tàn tật. Trong trường hợp khẩn cấp (VD: hen phế quản, thuyên tắc phổi), thở oxy nồng độ cao (FiO2 60 - 100%) trong một thời gian ngắn có thể duy trì sự sống của BN cho đến khi có biện pháp can thiệp đặc hiệu khác. Sau đó có thể dùng oxy với liều có thể điều chỉnh giảm oxy máu mà tác dụng phụ là ít nhất (mục tiêu là tăng PaO2 lên 60 - 80 mmHg).

 

Đối với BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) thở oxy liều cao có thể làm giảm kích thích hô hấp trên BN thiếu oxy mạn, làm tăng bất tương hợp V/Q. Điều này có thể gây ứ đọng CO2 và nhiễm toan hô hấp có thể gây tử vong. Ở những BN này nên cho thở oxy khởi đầu với nồng độ thấp 24-28% và tăng dần sao cho vừa có thể điều chỉnh giảm oxy máu (PaO2 > 50 mmHg) và vừa giữ cho pH không nhỏ dưới 7,26. Thông khí hỗ trợ áp lực dương có thể giúp vừa cung cấp đủ oxy vừa tránh tăng CO2 .

 

  1. Các biện pháp thở oxy

Các hệ thống cung cấp oxy được phân loại thành dụng cụ thở oxy có lưu lượng dòng cao, lưu lượng dòng thấp.

1.   Dụng cụ thở oxy lưu lượng dòng thấp (Low Flow Devices)

Hệ thống lưu lượng dòng thấp được định nghĩa là những dụng cụ thở oxy không cung cấp đủ lưu lượng dòng khí đáp ứng nhu cầu thông khí của BN (thông khí phút MV). Khi đó không khí sẽ được hít thêm vào dụng cụ để đáp ứng nhu cầu thông khí của BN.

Bao gồm các dụng cụ:

·      Sonde mũi (Nasal prongs)

·      Mask mặt (Simple Face Mask) 

·      Mask không thở lại (Non re-breather face mask): mask có túi dự trữ và valve 1 chiều

Các dụng cụ thở oxy lưu lượng dòng thấp bao gồm sonde mũi, mặt nạ đơn giản, và mặt nạ có túi dự trữ cung cấp oxy dự trữ cho bệnh nhân hít vào. Khi thông khí phút vượt quá tốc độ dòng của những thiết bị này oxy dự trữ sẽ bị hút hết và khí phòng sẽ được hít thêm vào để đáp ứng thêm nhu cầu của BN.

Nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO2) tùy thuộc vào kích thước túi dự trữ và tốc độ làm đầy túi dự trữ với oxy, và nhu cầu thông khí của BN.

2.   Dụng cụ thở oxy có lưu lượng dòng cao (High Flow Devices)

     I.  Sonde mũi (Nasal Prongs)

§  Sonde mũi cung cấp một dòng oxy hằng định vào mũi hầu và hầu họng (khoang dự trữ mũi - hầu có thể chứa dung tích oxy 50ml hoặc bằng 1/3 khoảng chết).

§  FiO2 tuỳ thuộc vào:

·        Tốc độ dòng oxy (thay đổi từ 1 - 6 L/min).

·        Thông khí phút của bệnh nhân.

Mối liên quan giữa tốc độ dòng oxy và FiO2 ở người bình thường trình bày trong Bảng 1.1:

Khi tốc độ dòng oxy tăng từ 1 - 6 L/phút, FiO2 tăng từ 0,24 - 0,46. Mối quan hệ này thay đổi theo sự thay đổi thông khí phút của BN: khi thông khí phút tăng và vượt quá tốc độ dòng oxy, thông khí quá mức sẽ hút khí phòng vào và FiO2 sẽ giảm xuống (Bảng 1.2).

Bảng 1.1 tương quan giữa tốc độ dòng oxy và FiO2.

Dụng cụ

Dung tích dự trữ

Tốc độ dòng Oxygen

(L/min)

FiO2

Sonde mũi

50 ml

1

2

3

4

5

6

0,21 - 0,24

0,24 - 0,28

0,28 - 0,34

0,34 - 0,38

0,38 - 0,42

0,42 - 0,46

Mask thở oxy

150 - 250 ml

5 - 10

0,40 - 0,60

Mask có túi dự trữ

750 - 1250ml

 

 

Thở lại một phần

 

5 - 7

0,35 - 0,75

Không thở lại

 

5 - 10

0,40 - 1,0

 

Bảng 1.2 Tương quan giữa thông khí phút và FiO2 

O2 Flow

Ve

FiO2

6 L/min

5 L/min

0.60

6 L/min

10 L/min

0.44

6 L/min

20 L/min

0.32


Trong trường hợp thở oxy qua sonde mũi thông khí phút tăng gấp 4 lần với cùng tốc độ dòng oxy sẽ làm giảm FiO2 28% . Điều này cho thấy hạn chế của phương pháp thở oxy qua sonde mũi đối với BN có nhu cầu thông khí cao.

Ưu và nhược điểm của sonde mũi

·     Sonde mũi thở oxy đơn giản,  dễ sử dụng và dễ dung nạp đối với BN.

·     Không thở lại, có thể dùng kéo dài, có thể thở oxy trong khi ăn, nói.

·     Điểm hạn chế chính của sonde mũi là không thể cung cấp nồng độ oxy cao trong khí hít vào ở BN có thông khí phút cao.

Lưu ý khi cho thở oxy qua sonde mũi:

1.     Có thể dùng lưu lượng:

·        2 lít/phút cho trẻ dưới 2 tuổi.

·        4 lít/phút cho trẻ trên 2 tuổi.

·        Với lưu lượng này không cần làm ẩm

·        Khi dùng lưu lượng lớn hơn có thể lên đến tối đa 8 l/min tuỳ kích cỡ của sonde mũi (với lưu lượng này cần làm ẩm oxy)

2.     Đảm bảo chọn kích cỡ sonde mũi thích hợp tránh kích cỡ sonde quá lớn có thể lấp kín lỗ mũi.

3.     Đảm bảo sonde mũi không bị xoắn vặn.

 

   II.  Mask thở oxy lưu lượng thấp (Low-Flow Oxygen Masks)

·     Mặt nạ tạo thêm một khoang dự trữ oxy dung tích 100 - 200 mL. Dụng cụ này gắn lỏng lẻo vào mặt để có thể cho phép hít thêm khí phòng vào nếu cần. Mặt nạ chuẩn thở oxy có thể cung cấp oxy với lưu lượng 5 - 10 L/phút. Lưu lượng tối thiểu 5 L/phút là lưu lượng cần để đẩy khí thở ra ra khỏi mask. Với lưu lượng oxygen < 5 l/min sẽ có hiện tượng hít lại đáng kể khí thở ra làm tăng CO2. Do đó khi dùng mask này để thở oxy nồng độ thấp sẽ gây ứ CO2 -> không dùng cho COPD.

·     Mask thở oxy lưu lượng thấp có thể đạt FiO2 tối đa khoảng 0,60 với tốc độ oxy 6 - 10l/min.

·     FiO2 thay đổi tuỳ thuộc dòng khí hít vào, kích cỡ mask và mặt, kiểu thở của BN.

·     Thở oxy qua Mask nên được làm ẩm vì khí khô có thể gây tổn thương niêm mạc khí quản.

 

Ưu nhược điểm Mask thở oxy lưu lượng thấp

Mask chuẩn có thể cung cấp FiO2 tối đa cao hơn sonde mũi. Tuy nhiên sự khác biệt này không nhiều và ít có ý nghiã. Nói chung, mask được xem là có cùng nhược điểm như sonde mũi.

 

 III.  Mask có túi dự trữ (Masks with Reservoir Bags)

Một túi dự trữ oxy dung tích 600 - 1000 ml (tùy theo kích thước mask) được gắn thêm vào mask chuẩn. Nếu túi dự trữ luôn phồng, bệnh nhân sẽ hít khí chứa trong túi.

Có 2 loại mask có gắn túi dự trữ. Hình 1.1 là loại mask thở lại một phần. Dụng cụ này cho phép khí thở ra trong pha đầu cuả thì thở ra quay vào túi dự trữ. Khi tiếp tục thở ra, tốc độ dòng khí thở ra giảm dần đến khi tốc độ dòng thở ra nhỏ hơn tốc độ dòng oxy, khí thở ra không còn có thể đi vào túi dự trữ.

Phần đầu tiên của khí thở ra chứa khí từ phần trên đường hô hấp (khoảng chết giải phẫu) vì thế khí này được hít lại sẽ giầu oxy và không có CO2.

Dụng cụ thở oxy thở lại một phần có thể đạt được FiO2 tối đa 70 - 80%

 

Hình 1.1 Mask thở lại một phần. 100 - 150 ml khí thở ra đầu tiên

(Khoảng chết giải phẫu) sẽ quay lại túi dự trữ và bị hít lại

 

Mask thở lại một phần được cải tiến thành mask không thở lại (hình 1.2)

Mask không thở lại là mask có túi dự trữ và có valve một chiều ngăn khí thở ra quay lại túi dự trữ chứa khí tươi. Mask còn có valve bên cạnh ngăn khí phòng đi vào mask. Dụng cụ không thở lại cho phép hít oxy 100%.

 Luôn luôn phải đảm bảo lưu lương oxy đủ để làm túi khí luôn phồng trong cả thì hít vào và thở ra.

Không nên dùng hệ thống làm ẩm vì có thể làm ướt túi dự trữ.

 

Hình 1.2 Hệ thống không thở lại. Valve một chiều ngăn khí thở ra đi vào túi dự trữ

Ưu điểm và nhược điểm của mask không thở lại

Ưu điểm chính của dụng cụ có túi dự trữ là khả năng kiểm soát thành phần khí thở vào tốt hơn. Tuy nhiên do mask cần buộc sát, chặt vào mặt nên không thể cho BN ăn bằng miệng hoặc qua sonde dạ dày khi dùng dụng cụ này. Liệu pháp khí dung các loại thuốc dãn phế quản cũng không thể dùng khi dùng dụng cụ có túi dự trữ.

 

IV.  Mask thở oxy lưu lượng cao (High-Flow Oxygen Masks)

 

·     Dụng cụ thở oxy lưu lượng cao cho phép kiểm soát hoàn toàn hỗn hợp khí thở vào và FiO2 hằng định bất chấp sự thay đổi kiểu thông khí của bệnh nhân.

    ·     Nguyên lý hoạt động của mask thở oxy lưu lượng cao được mô tả trong hình 1.3. Oxygen được đưa vào trong mask với tốc độ dòng thấp, nhưng tại lỗ vào của mask, oxy đi qua lỗ hẹp và tạo nên dòng phụt khí tốc độ cao  (hiệu ứng Bernoulli). Dòng khí phản lực này tạo nên lực kéo lớn lôi cuốn khí phòng đi vào mask. Thể tích khí phòng đi vào trong mask (lượng khí phòng quyết định FiO2) có thể thay đổi nhiều ít bằng cách thay đổi kích thước cửa sổ trên mask (còn gọi là cửa vào). Loại mask này có thể tăng FiO2 lên tối đa 50%. Ở mỗi tỷ lệ FiO2, tỷ lệ khí hít vào qua cửa sổ buồng khí vẫn được giữ hằng định nghĩa là FiO2 vẫn cố định bất chấp sự thay đổi tốc độ dòng oxy hoặc sự thay đổi tốc độ dòng khí hít vào.

 

Ưu điểm và nhược điểm mask thở oxy lưu lượng cao

ü Ưu điểm chính của mask thở oxy lưu lượng cao là có thể cung cấp FiO2 hằng định. Đây là đặc tính rất cần thiết cho BN tăng thán mạn tính bởi vì nếu tăng FiO2 không cẩn thận ở những BN này có thể làm tăng ứ CO2

ü Nhược điểm chính của mask này là không thể cung cấp khí thở vào nồng độ oxy cao.

 

Hình 1.3 Nguyên lý hoạt động của mask Venturi

 

  1. Theo dõi bệnh nhân thở oxy

 

Khi sử dụng oxy liệu pháp cần theo dõi:

Kiểm tra dụng cụ thở oxy mỗi khi thay đổi lưu lượng oxy, kiểm tra mỗi giờ (bao gồm độ chính xác của lưu kế, lưu lượng oxy, bộ làm ẩm).

Đánh giá lâm sàng bao gồm: tim, phổi, ý thức, công hô hấp, ghi thành biểu đồ các thông số

·     Nhịp tim

·     Tần số thở

·     Công hô hấp (co kéo cơ hô hấp phụ)

·     SaO2

Khi điều trị bằng oxy cần theo dõi KMĐM hoặc bằng biện pháp không xâm nhập pulse oximetry (SpO2).

·        KMĐM cho các thông tin pH, PaO2, and PaCO2.

·        Oximetry theo dõi tình trạnh oxyg hoá liên tục.

Khuyến cáo theo dõi BN thở oxy

                         Khí máu động mạch trước khi thở oxy (nếu có thể)

   Nên làm KMĐM hoặc SpO2 (oximetry, không xâm nhập) trong vòng 2 giờ đầu thở oxy và khi thay đổi FiO2. (đáp ứng tốt khi PaO2>60 hoặc SaO2>90%)

   BN giảm oxy máu có nguy cơ loạn nhịp hoặc suy hô hấp nên theo dõi liên tục bằng oximetry

 

   BN suy hô hấp type II, nên làm KMĐM thường xuyên hơn để đánh giá PaO2 / SaO2, nên theo dõi oximetry liên tục

Trong giai đoạn đáp ứng cấp nên làm KMĐM hoặc SpO2 liên tục và điều chỉnh FiO2 cho thích hợp

  

  1. Biến chứng nặng của thở oxy

1.   Ngủ gà do tăng CO2:

·     Điều này xảy ra ở BN tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính hoặc suy hô hấp thể tăng CO2. Những BN này có trung tâm hô hấp dựa vào tình trạng thiếu oxy để kích thích, duy trì thông khí. Nếu cung cấp oxy cho những BN này có thể làm giảm thông khí do ức chế hô hấp. Kết quả gây tăng PaCO2 gây ngủ gà.

2.   Xẹp phổi (alveolar collapse)

3.   Tổn thương phổi do độc tính của oxy:

·     Nếu cho thở oxy nồng độ cao (> 60%) kéo dài trên 48h có thể gây tổn thương màng phế nang gây xẹp phổi.

4.   Xơ hoá võng mạc ở nhũ nhi và sơ sinh

 

  1. An toàn sử dụng oxy

 Oxy không phải là một chất khí dễ cháy, nhưng nó hỗ trợ sự cháy (làm cháy nhanh chóng). Do đó các quy tắc sau cần được theo sau:

·     Không hút thuốc lá ở gần vị trí của các thiết bị oxy.

·     Không sử dụng thuốc xịt trong cùng một phòng như thiết bị oxy.

·     Oxy nặng hơn không khí và sẽ lắng đọng trong vải làm dễ cháy hơn. Vì vậy, không bao giờ để sonde mũi hoặc mặt nạ đang cung cấp oxy dưới giường hoặc nệm.

·     Oxy phải được bảo quản một cách an toàn để tránh bị thương tích.

·     Không nên cất oxy chai ở những nơi nóng.

·     Giữ các thiết bị oxy ra khỏi tầm tay của trẻ em.

   

  1. Kết luận

Không còn nghi ngờ gì việc sử dụng oxy trong ICU là quá nhiều và có thể gây nguy hiểm. Việc dùng oxy thường xuyên không đúng chỉ định nên bị cấm. Cần lưu ý PaO2 và SaO2 không phản ánh tình trạng oxy mô do đó cần quan tâm hơn nữa các chỉ số SvO2, lactate máu.

Tài liệu tham khảo

1.    Shapiro BA, Harrison RA, Kacmarek RM, Cane RD. Clinical application of respiratory care, 3rd ed, 1985, Year Book Medical Publishers.

2.    American College of Chest Physicians, National Heart, Lung and Blood Institute. National Conference on Oxygen Therapy. Chest, 1984; 86:234-247. Published concurrently in Respiratory Care, 1984; 29; 922-935.

3.    AARC Guidelines: Oxygen therapy in the acute care hospital, Respiratory Care, December 1991, 1410 – 1413.

4.    Shankar PS. Chest Medicine, 3rd ed. New Delhi, IBH and Oxford 1990; 375-403.

 

[Trở về]
Các tin đã đăng
 
Video phóng sự
Tin nổi bật
Ảnh hoạt động


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
Địa chỉ: 527 Sư Vạn Hạnh – Phường 12 – Quận 10 – Tp.HCM
Điện thoại : (08) 3864 4249 – (08) 3865 5110 – Fax: (08) 3865 5193
Bản quyền Bệnh viện Nhân dân 115